【外来受診申し込み手順】

　　当診療所では2025年４月から診療予約制を開始することになりました。

　　紹介状を持参する患者様につきましては、紹介元からFAXによる事前予約が必要となります。

　　なお、緊急時は医師同士の連絡が必要となります。当日を含む２日以内に受診を希望する場合は地域

　連携室へ直接電話でご相談ください。

【診療申し込みの手順】

１．　紹介医療機関から地域連携室に「外来受診申込書」、

　　「診療情報提供書・紹介状」をFAXする。

　　　地域連携室　FAX　0173-42-1516

２．　地域連携室から紹介医療機関に受診日をFAXで返答します。

　　　担当の医師が確認、お返事に時間を要することがありますので、ご了承願います。

３．　受診日は各医療機関から患者様にお知らせください。

４．　患者様は受診予定日に診療情報提供書・紹介状の原本を持参し、受付していただきます。

５．　受診日が決まった後、予約日時の変更は電話でお知らせください。

　　　電話番号：代表　0173-42-3111　（地域連携室まで）

診療申込書【Excel版】

診療申込書【PDF版】