診療情報の開示について
当院では、つがる西北五広域連合個人情報保護条例及び関係法令に基づき、診療情報の開示を行っています。
開示できる診療情報
診療録（カルテ）、看護記録、検査記録、エックス線写真等の画像記録などの診療を目的として医療従事者が作成した記録で、当院で現在保有しているものとなります。
開示の受付窓口
２階の総合案内に診療情報の開示を申し出てください。
受付時間は午前８時１５分から午後５時までです。
お電話でのお問い合わせは医事課（℡0173-35-3111）までご連絡ください。
開示請求の手続き
原則として、来院のうえ、診療情報開示申出書※に必要事項を記入していただきます。
また、開示請求の手続きをする方に応じて、下記の書類が必要となりますので、当日提出してください。
なお、遠方にお住いで来院することが困難な方に限り、郵送での手続きを受け付けていますので、ご希望の方はつがる総合病院医事課までご連絡くださるようお願いします。
※ 診療情報開示申出書はこちらからダウンロードできます。記入に際しては、記入例を参考にしてください。
診療情報開示申出書は押印が必要です。
開示請求する方のハンコをご準備くださるようお願いします。
| 開示請求する方 | 請求に必要な書類 |
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患者さんご本人の場合 |
・申請者の身分証明書 （運転免許証や個人番号カードなど顔写真があるもの） |
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患者さんのご親族の場合 （患者さんが来院困難な場合、亡くなられている場合、未成年者や成年被後見人である場合など） |
・申請者の身分証明書 （運転免許証や個人番号カードなど顔写真があるもの） ・患者さんとの関係がわかる書類の原本 （住民票、戸籍謄本、後見人であることを証明するものなど） ・患者さんご本人が書いた委任状または同意書の原本 （患者さんが亡くなられている場合は、除籍謄本など死亡が確認できる書類を提出してください）
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保険会社、弁護士などの任意代理人が患者さんご本人の同意を得て、目的を持って提供を求める場合 |
・申請者の身分証明書 （運転免許証、弁護士証、顔写真がある社員証など） ・患者さん本人の身分証明書 （運転免許証や個人番号カードなど顔写真があるもの） ・患者さんご本人が書いた委任状または同意書の原本 |
開示の決定
診療情報開示申出書を受理してから１５日以内に開示の可否を決定します。
開示の決定は電話または文書にてお知らせします。
また、次のいずれかに該当する場合には、一部または全部を開示できないことがありますので、ご理解をお願いします。
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・開示することで患者さんの治療効果への悪影響が懸念される場合 ・第三者の不利益となる場合 ・第三者から得た情報で当該第三者の同意を得られない情報 ・患者さんご本人以外の個人情報 ・その他開示が不適当とする相当の理由がある場合 |
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開示にかかる費用
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種別 |
写しの種類 |
費用 |
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診療録、看護記録、検査記録等の文書記録 |
白黒コピー |
１枚につき １０円 |
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カラーコピー |
１枚につき ５０円 |
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Ｘ線、ＣＴ、ＭＲＩ等の画像記録 |
ＣＤ－Ｒ |
１枚につき ２,０００円 |
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ＤＶＤ－ＲＡＭ |
１枚につき ２,０００円 |
※郵送を希望される方は、上記に加え送料を負担いただきます。
なお、可能であれば、申請書を送付する際に、（切手を貼付した）返信用封筒などを同封くださるようお願いします。
お問い合わせ先
〒037-0074 青森県五所川原市字岩木町12番地3
つがる西北五広域連合つがる総合病院 医事課
℡ 0173-35-3111（2110）
