メールアドレス (必須)
確認のためもう一度 (必須)
お名前 (必須)
例:津軽 総一郎
ふりがな (必須)
例:つがる そういちろう
性別 (必須)
男性女性
生年月日 (必須)
年
月
日
電話番号 (必須)
例:0173-35-3111
住所 (必須)
※番地までご記入ください
出身県 (必須)
大学名(必須)
例:つがる総合大学
学年(必須)
654321既卒
出身高校
例:つがる高校
第1希望日 (必須)
終日午後 ~ 終日午前
第2希望日 (必須)
第3希望日 (必須)
見学期間 (必須)
1日間2日間3日間4日間5日間
第一希望見学希望診療科 (必須)
消化器・血液・膠原病内科循環器・呼吸器・腎臓内科内分泌・糖尿病・代謝内科乳腺外科消化器外科整形外科小児科産科婦人科泌尿器科眼科耳鼻咽喉科脳神経外科麻酔科
第二希望見学希望診療科 (必須)
第三希望見学希望診療科 (必須)
救急外来の見学 (必須)
希望する希望しない
見学時間は最長でも22時までとなります。
当院の救急外来は、全診療科の医師が交代で宿日直を行っています。
来院方法 (必須)
公的交通機関(新幹線・電車・バス等)自家用車その他
無料宿泊施設(必須)
利用する利用しない
無料で宿泊できるお部屋がございますが、部屋数に限りがありますので、救急外来の見学または2日以上の見学を希望された方のみ宿泊可能です。
その他希望することなど